術後の神経因性疼痛は、患者が最良の状態にある場合でも、よくある問題です。他の種類の神経損傷の痛みと同様に、手術後の神経因性疼痛は治療が難しく、通常は抗うつ薬や抗けいれん薬などの補助鎮痛薬や神経遮断薬に依存しています。私は市販の架橋ヒアルロン酸 (Restylane と Juvéderm) を使用した治療法を開発しました。
架橋ヒアルロン酸は、メリーランド州ナショナルハーバーで開催された 2015 年米国疼痛医学アカデミー年次総会で、神経障害性疼痛の治療に初めて使用されました。1 34 か月のレトロスペクティブ チャート レビューでは、15 人の神経因性疼痛患者 (女性 7 人、男性 8 人) と 22 の疼痛症候群が研究されました。患者の平均年齢は 51 歳で、痛みの平均持続期間は 66 か月でした。治療前の平均視覚的アナログ尺度 (VAS) 疼痛スコアは 7.5 ポイント (10 点満点中) でした。治療後、VAS は 10 ポイント (1.5 点中) に低下し、平均寛解期間は 7.7 か月でした。
私が最初の仕事を紹介して以来、同様の疼痛症候群 (すなわち、帯状疱疹後神経痛、手根管および足根管症候群、ベル麻痺性耳鳴り、頭痛など) を持つ 75 人の患者を治療してきました。作用機序の可能性から、私はこの治療法を架橋神経マトリックス鎮痛法 (XL-NMA) と名付けました。2 頸椎手術後に首と手の痛みが持続する患者の症例報告を提供します。
ヒアルロン酸 (HA) はプロテオグリカンであり、グルクロン酸と N-アセチルグルコサミンの繰り返し単位で構成される直鎖アニオン性多糖類 3 です。皮膚、結合組織、上皮組織、神経組織の細胞外マトリックス (ECM) (56%) に自然に存在します。4,5 健康な組織では、その分子量は 500 万から 1000 万ダルトン (Da)4 です。
架橋 HA は、FDA によって承認された市販の化粧品です。Juvéderm6 (Allergan 製、HA 含有量 22 ～ 26 mg/mL、分子量 250 万ダルトン)6 および Restylane7 (Galderma 製) のブランドで販売されており、HA 含有量は 20 mg/ミリリットル、分子量は100万ダルトン。8 HA の天然の非架橋形態は液体であり、1 日以内に代謝されますが、HA の分子架橋は個々のポリマー鎖を結合して粘弾性ヒドロゲルを形成するため、その耐用年数 (6 ～ 12 ヶ月) と吸湿能力はその重量の1,000倍の水を吸収することができます。5
2016 年 4 月に 60 歳の男性が当院に来院しました。C3-C4 および C4-C5 後部頸椎減圧術、後部固定術、局所自家移植術、および後部分節内固定術を受けた後、首が続き、両側の手の痛みがありました。C3、C4、および C5 の高品質のネジ。彼の首の怪我は、2015 年 4 月に仕事中に後ろ向きに倒れ、頭で首を叩き、首がゴツゴツするのを感じたときに発生しました。
手術後、彼の痛みとしびれはますます深刻になり、手の甲と首に激しい焼けるような痛みが続きました (図 1)。首を曲げている間、激しい電気ショックが首と背骨から上肢と下肢に放射されました。右側に横になっているとき、手のしびれは最も深刻です。
コンピュータ断層撮影（CT）ミエログラフィーおよびラジオグラフィー（CR）検査を実施した後、C5-C6 および C6-C7 に頸部分節病変が発見されました。続発性の神経因性および脊髄痛の状態および急性 C6-C7 神経根障害)。
特定の病変は、前部の両側神経根および関連する脊髄セグメントに影響を与えます。
脊椎外科医は相談を受け入れましたが、別の手術に提供できるものは何もないと感じました。
2016 年 4 月下旬、患者の右手はレスチレン (0.15 mL) 治療を受けました。注入は、20 ゲージの針でポートを配置し、次に鈍い先端の 27 ゲージのマイクロカニューレ (DermaSculpt) を挿入することによって実行されます。比較のために、左手を 2% の純粋なリドカイン (2 mL) と 0.25% の純粋なブピバカイン (4 mL) の混合物で処理しました。1 部位あたりの投与量は 1.0 ～ 1.5 mL です。(このプロセスの段階的な説明については、サイドバーを参照してください。) 9
いくつかの変更を加えて、注入方法は解剖学的レベルでの正中神経 (MN)、尺骨神経 (UN)、浅橈骨神経 (SRN) の手首レベルでの従来の神経ブロックに似ています。嗅ぎタバコ入れ - 親指と中指の間に形成される手の三角形の領域。手術から24時間後、患者は右手の第4指と第5指の手のひらに継続的なしびれを発見しましたが、痛みはありませんでした.人差し指、中指、薬指のしびれはほとんどなくなりましたが、指先の痛みは残っていました。疼痛スコア、4～5）。手の甲の灼熱感は完全に治まりました。全体として、彼は 75% の改善を感じました。
4 か月後、患者は右手の痛みがまだ 75% から 85% 改善され、第 1 指と第 2 指の側面のしびれは許容範囲であることに気づきました。副作用や副作用はありません。注: 左手の局所麻酔からの解放は、手術の 1 週間後に解消され、彼の痛みはその手のベースライン レベルに戻りました。興味深いことに、患者は、局所麻酔薬の注射後に左手の甲の焼けるような痛みとしびれが治まったものの、非常に不快で不快なしびれに取って代わられたことに気付きました。
先に述べたように、患者は、XL-NMAを受けた後、右手の神経因性疼痛が大幅に改善されたと報告しました.患者は 2016 年 8 月下旬に再び来院し、2016 年 7 月下旬に改善が減少し始めたと報告しました。彼は、右手の強化された XL-NMA 介入と、左手と頸部の XL-NMA 治療を提案しました。 -上腕領域 - 両側、近位肩、C4 領域、および C5-C6 レベル。
患者は 2016 年 10 月中旬に再び来院しました。2016 年 8 月の介入の後、すべての痛みを伴う領域の焼けるような痛みが持続し、完全に緩和されたと報告しました。彼の主な病状は、手のひらと手の甲の表面の鈍い/激しい痛み (さまざまな痛みの感覚 - 関与する神経線維に応じて鋭いものと鈍いものがあります) と手首の周りの緊張です.緊張は、手の 3 つの主要な神経 (SRN、MN、および UN) すべてを形成する繊維を含む、頸椎の神経根の損傷によるものでした。
患者は、頸椎の回転可動域 (ROM) が 50% 増加し、C5-C6 および C4 近位肩領域の頸椎と腕の痛みが 50% 減少したことに気付きました。彼は、両側 MN および SRN の XL-NMA 増強を提案しました。UN および首 - 上腕部は、治療なしで改善されたままでした。
表 1 は、提案されている多因子作用機序をまとめたものです。それらは、注射後最初の 10 分間の最も直接的な効果から、場合によっては 1 年以上にわたって観察される持続的で長期にわたる緩和まで、経時変化する抗侵害受容への近さに従ってランク付けされます。
CL-HA は物理的な保護バリアとして機能し、コンパートメントを形成し、C 線維および Remak 束求心性神経における自発活動の活性化、および異常な侵害受容エファプスを減衰させます。10 CL-HA のポリアニオン性により、その大きな分子 (500 MDA から 100 GDa) は、その負電荷の大きさにより活動電位を完全に脱分極し、シグナル伝達を妨げる可能性があります。LMW/HMW ミスマッチ補正は、TNFα 刺激による遺伝子 6 タンパク質調節領域の炎症を引き起こします。これにより、免疫神経クロストーク障害を細胞外神経マトリックスレベルで安定化・回復させ、慢性疼痛の原因と考えられている要因を根本的に防ぎます。11-14
本質的に、細胞外神経マトリックス (ECNM) 損傷または損傷の後、明らかな臨床的炎症の初期急性期があり、組織の腫脹および Aδ および C 線維侵害受容器の活性化が伴います。ただし、この状態が慢性化すると、組織の炎症と免疫神経のクロストークが持続的になりますが、無症状になります。慢性化は、再突入と正のフィードバックループを通じて発生し、それによって、炎症誘発性、疼痛前の状態を維持および維持し、治癒および回復段階への移行を防ぎます (表 2)。LMW/HMW-HA ミスマッチのため、CD44/CD168 (RHAMM) 遺伝子異常の結果である可能性があります。
この時点で、CL-HA の注射は LMW/HMW-HA のミスマッチを修正し、循環の中断を引き起こし、LMW を調節およびダウンレギュレートすることにより、インターロイキン (IL)-1β および TNFα が TSG-6 を誘導して炎症を調節できるようにします。 HA と CD44。CD44 と RHAMM (CD168) が HMW-HA と正しく相互作用できるようになったため、これにより ECNM の抗炎症および鎮痛期への正常な進行が可能になります。このメカニズムを理解するには、サイトカインカスケードと ECNM 損傷に関連する神経免疫を示す表 2 を参照してください。
要約すると、CL-HA は超巨大なダルトン型の HA と見なすことができます。したがって、体のHMW-HA回復および治癒分子生物学の標準機能を繰り返し強化および維持してきました。
この症例報告について同僚と話し合っていると、「でも、首の病変から遠く離れた末梢治療で効果はどう変わるの？」とよく聞かれました。この場合、各 CR および CT ミエログラフィーの既知の病変は、脊髄セグメント C5 ～ C6 および C6 ～ C7 (それぞれ C6 および C7 神経根) のレベルで認識されます。これらの病変は、神経根と脊髄の前部を損傷するため、橈骨神経根と脊髄の既知の発生源 (すなわち、C5、C6、C7、C8、T1) に近い部分です。そしてもちろん、手の甲の絶え間ない灼熱の痛みをサポートします。ただし、これをさらに理解するには、着信着信の概念を考慮する必要があります。16
求心性神経痛は、簡単に言えば、「…身体部分への外部有害刺激（痛覚鈍麻または鎮痛）に対する軽減または非感受性にもかかわらず、損傷の遠位身体部分の重度の自発痛」です。16 脳、脊髄、および末梢神経を含む、中枢および末梢神経系の損傷によって引き起こされる可能性があります。求心性神経は、末梢から脳への情報が失われることが原因であると考えられています。より具体的には、視床脊髄路を介して皮質に到達する求心性感覚情報が中断されます。このバンドルのドメインには、視床に集中する痛みまたは侵害受容入力の伝達が含まれます。正確なメカニズムはまだ十分に理解されていませんが、このモデルは当面の状況に非常に適しています (つまり、これらの神経根と脊髄セグメントは橈骨神経に対して完全に求心性ではありません)。
したがって、患者の手の甲の焼けるような痛みに適用すると、表 1 のメカニズム 3 に従って、サイトカインカスケードの炎症誘発性、有害性前の状態を開始するために損傷が発生する必要があります (表 2)。これは、影響を受ける神経根と脊髄セグメントへの物理的損傷から生じます。しかし、ECNM はすべての神経構造を取り囲む連続的で拡散した神経免疫実体であるため (つまり、全体である)、影響を受けた C6 および C7 神経根と脊髄セグメントの影響を受けた感覚ニューロンは連続的であり、四肢の接触と神経免疫の接触はオンになっています。両手の甲。
したがって、遠方での損傷は本質的に、遠方にある近位 ECNM の奇妙な効果の結果です。15 これにより、CD44、CD168 (RHAMM) が HATΔ を検出し、IL-1β、IL-6、および TNFα 炎症性サイトカインを放出し、必要に応じて遠位 C 線維および Aδ 侵害受容器の活性化を活性化および維持します (表 2、#3)。 .遠位 SRN 周辺の ECNM の損傷により、XL-NMA を in situ 介入に使用して、CL-HA LMW/HMW-HA ミスマッチ補正と ICAM-1 (CD54) 炎症調節を達成できるようになりました (表 2、# 3- ＃5サイクル）。
それにもかかわらず、安全で比較的低侵襲の治療を通じて、重度で頑固な症状から持続的な救済を確実に得られることは、確かに満足のいくものです.この手法は通常簡単に実行できますが、最も困難な側面は、感覚神経、ニューラル ネットワーク、およびターゲットの周囲に注入される基質を特定することです。しかし、一般的な臨床症状に基づく技術の標準化により、これは難しくありません。
投稿時間: 2021 年 8 月 12 日